Вродени миастенни синдроми (ВМС)
Етиология и патогенеза
ВМС са група заболявания, характеризиращи се с патологична уморяемост на скелетните мускули, с начало на заболяването в неонаталния период или ранно детство, обикновено до 2-годишна възраст. В по-редки случаи е възможна първоначална изява в по-късно детство до втора или трета декада.
Патологичната мускулна уморяемост може да обхваща мускулите на крайниците, очедвигателните мускули (мускулите, които движат очите), лицевите мускули, дъвкателните мускули и фарингеалните (гълтателните) мускули, но сърдечният мускул, както и гладката мускулатура не са засегнати. Мускулната слабост се засилва при двигателна дейност.
Заболяването се дължи на различни мутации в различни гени, като една и съща мутация може да води до различна клинична изява.
Установени са мутации в различни гени:
- гени, кодиращи субединиците на ацетилхолиновите рецептори (CHRNE: εAChR субединицата; CHRNA1: αAChR субединицата; CHRNB1: βAChR субединицата; CHRND: δAChR субединицата);
- гена, кодиращ колагенна субединица - опашката на ацетилхолинестеразата (COLQ);
- гена за холин ацетилтрансфераза (CHAT), както и рапсиновия ген (RAPSN).
Унаследяването е най-често автозомно рецесивно (двамата родители здрави носители на мутацията, боледува поколението), но съществуват и мутации в няколко гена, които се унаследяват автозомно доминантно (един или и двамата родители боледуват, както и тяхното поколение, което унаследява мутацията). Такива са например мутациите в CHRNA1, SNAP25, SYT2.
Сред някои популации заболяването се среща по-често. До момента такива популации са установени сред югоизточните европейски роми, където е установен много висок процент на носителство (>4%) на мутацията c.1327delG в CHRNE гена, кодиращ εAChR субединица.
Мутацията е открита сред роми в България, Турция, Гърция, Унгария, Сърбия, Косово и Македония, и западно-европейски държави (Германия, Франция, Испания), както и сред фамилии от Пакистан, Индия и Египет.
Клинични прояви
При начало на заболяването в кърмаческа възраст се наблюдават следните симптоми:
- вял, тих плач,
- трудности при сучене и преглъщане,
- апноични паузи (кратко спиране на дишането), стридор, птоза (спадане на клепачите),
- генерализирана мускулна слабост.
При по-тежките случаи се среща и мултипленна вродена артрогрипоза (множествени ставни контрактури), дължаща се на намалените движения на плода вътреутробно.
При начало в ранна детска възраст началото на заболяването се характеризира със спадане на клепачите (птоза), офталмопареза (пареза на мускулите, които движат очите, което води до кривогледство и двойно виждане), носов говор, изоставане в двигателното развитие, затруднение при тичане, скачене, изкачване на стълби, чести белодробни инфекции поради слабост на дихателната мускулатура.
Често слабостта и дихателната недостатъчност се засилва в следобедните часове или в хода на инфекциозно заболяване, фебрилни състояния и физическо натоварване.
В юношеска възраст се наблюдава стабилизиране на състоянието и подобрение в мускулната сила. При част от пациентите се описват дисморфични белези – издължено лице, несъразмерна челюст, високо небце.
Заболяването не е свързано с нарушаване на интелекта на индивида. Тежко нарушение на интелекта обаче се установява при пациентите с мутация в SNAP25 гена.
Изследвания за поставяне на диагнозата
За поставяне на диагнозата е необходимо провеждане на:
- неврологичен преглед,
- електромиографско изследване,
- клинико-генеалогичен анализ (анализ на родословието и фамилната обремененост за заболяването) и
- генетично-молекулярно изследване за установяване на генетичната мутация.
Препоръчва се проследяване на състоянието веднъж годишно чрез провеждане на неврологичен преглед, оценка на мускулната сила, изследване на дишането и др.
Какви могат да са погрешните диагнози
Трябва да се прави разлика между ВМС и автоимунна миастения гравис, както и транзитоена миастения на новорпденото, когато майката е с миастения гравис.
Други заболявания, които частично наподобяват ВМС са:
- спинална мускулна атрофия с респираторен дистрес 1,
- вродени мускулни дистрофии,
- вродени миопатии,
- митохондриални миопатии,
- спинална и булбарна мускулна атрофия (болест на Kennedy),
- пояс-крайник мускулна дистрофия,
- фацио-скапуло-хумерална мускулна дистрофия и др.
Лечение и проследяване
Медикаментозната терапия, която се прилага в случай на ВМС, е различна в зависимост от генетичния вариант, който определя патогенетичния механизъм на заболяването.
Тези лечения включват ацетилхолинестеразни инхибитори (пиридостигмине, калимин) блокери на калиеви канали (3,4-диаминопиридин) адренергични агонитиси (ефедрин), бета 2 -готнисти (албутерол).
Немедикаментозната терапия включва физикална рехабилитация, изкуствена (инвазивна или неинвазивна) вентилация, използване на ортези и др.
Препоръчва се ежегодно проследяване на мускулната сила и дихателната функция.
Скринингови програми
При установяване на конкретните мутация и ген, причинили заболяването, е необходимо да се проведат съответните прегледи и изследвания при родствениците на пациента, както и провеждане на генетично консултиране за определяне риска за поява на заболяването в бъдещото поколение, както и запознаване с възможностите за предотвратяване на унаследяването на генетичния дефект.
При скринингова програма по метода “от врата до врата” в страната са установени над 90 пациенти.
Европейски проекти
Успешното проучване на механизмите на възникване и начините за повлияване на НМЗ зависи от координираните усилия на национално и международно ниво
