Амиотрофичната латерална склероза (АЛС)

Амиотрофичната латерална склероза (АЛС) е прогресиращо невродегенеративно заболяване. При него се наблюдава засягане на централния двигателен неврон (ЦДН) в моторната зона на главния мозък и на периферния двигателен неврон (ПДН) в предните рога на гръбначния мозък. Водещите клинични оплаквания при заболяването са основно мускулна слабост и атрофия, нарушено ежедневно функциониране и инвалидизация. АЛС може да се раздели на три клинични форми – спорадична АЛС(сАЛС, 90% от случаите, липсват данни за други засегнати членове на семейството), фамилна АЛС(фАЛС, има данни за други засегнати членове на семейството и установен генетичен дефект, 5-10%) и АЛС-плюс синдром (АЛС+, наблюдават се и други неврологични симптоми, 1-5%).

Първото описание на заболяването е направено от френския невролог Jean-Martin Charcot през 1874 година. Оттогава са изказани множество теории за обуславящите го фактори – теория на усилената физическа активност, теории, свързващи заболяването с токсини, тежки метали, други вредности на средата, токов удар (електрокуцио), генетична теория. Последната заема неизменна част от тях, както поради голямото количество придобити нови данни за генетична етиология при немалка част от случаите, така и поради множеството описани нови гени. Израз на това едоказаната връзка на мутациите в 35 гена и 2 генни локуса с развитието на клиничния синдром. Въпреки че при фамилната форма има ясно изразена наследственост, потвърдена с генеалогичен анализ, генетичната етиология е изяснена в едва около 60% от тези случаи, за разлика от спорадичната форма, при която тя е доказана при 5-10% от пациентите.

Гените, с доказана роляв етиологията на АЛС, показват разнообразен тип унаследяване. Голяма част от тях са с автозомно-доминантен (АД) тип на унаследяване, което обяснява наличието на засегнати индивиди във всяко поколение (обикновено малко на брой) и липсата на връзка с териториална или етническа принадлежност. При АД тип на унаследяване шансът за предаване на мутацията в потомството е 50%. При гените с автозомно-рецесивен (АР) тип на унаследяване, обаче, се наблюдава по-голяма разнообразие в клиничната картина, засягането на повече от един индивид в рамките на едно поколение и висока честота в етническите групи. При АР тип на унаследяване рискът за предаване на мутацията в потомството е 25% при двама родители- носители на дадена мутация в ген. Х-свързаното унаследяване е доказано при едва един ген като етиологичен причинител на АЛС. Малка част от генетичните форми на АЛС са с недоказан тип на унаследяване или причиняващ ген, поради малкия брой случаи, непозволяващи представянето на научна достоверност, или технически ограничения към момента на описването.

Гените, с роля за развитието на АЛС, могат да бъдат разделени на две групи. Първата група е на причиняващите спорадичната и фамилната АЛС форма, характеризиращи се с чист клиничен фенотип, без наличието на допълни синдроми в статистически значима част от доказаните генетично индивиди. Втората група обхваща трите типа АЛС-плюс синдром – ФТД-АЛС (фронто-темпорална деменция – АЛС), ALS-IBMPFD (АЛС - миопатия с телца на включване - болест на Paget с ранно начало -ФТД) и ALS-PDC (АЛС – паркинсонизъм-деменция комплекс).

При генетичните форми на АЛС се открояват 9 патогенетични механизма:

1. Нарушена функция на митохондриите в клетките и повишена продукция на свободни радикали.
2. Възпаление на нервните клетки (невроните).
3. Нарушение в клетъчното делене и диференцииране, нарушено възстановяване на клетъчната ДНК.
4. Нарушения в клетъчния транспорт.
5. Нарушения в метаболизма на клетъчната РНК.
6. Дефект в транспорта в аксоните (клетъчни израстъци на невроните).
7. Натрупване на протеини в клетките, поради нарушение в изчистването им.
8. Токсичност поради натрупването на голямо количество невромедиатори (съединения, чрез които се предават сигнали между невроните)
9. Нарушен транспорт на субстанции в клетката и между нея и извъклетъчната среда.

Първият етап от клиничната диагностика е снемането на анамнезата от пациента. Основно място в нея имат анамнестичните данни за прогресираща мускулна слабост и атрофия, нарушение в ежедневно функциониране и инвалидизация. Допълнителна роля има обективизирането на фасцикулациите, интерпретирани често от пациентите като „потрепвания” на мускулите. При формите с булбарно/псевдобулбарно засягане, ключови за анамнезата са данните за промяна в говора, нарушения в гълтането и слюноотделянето, затрудненията в дишането.

След снемане на анамнезата, на пациента се снема пълен неврологичен статус. Основно място в патогенезата на АЛС заема засягането на ЦДН и на ПДН.

След снемане на пълен неврологичен статус, на пациентите се провеждат:

• Електромиография – търсят се ЕМГ данни за увреда на ПДН.
• КТ (компютърна томография) или МРТ (магнитно-резонансна томография) на главен мозък – нативно скениране – за отхвърляне на други причини, които биха били причина за изява на оплакванията – инсулт, демиелинизиращ процес, туморен процес.
• КТ или МРТ на гръбначен стълб – за изключване на дискови хернии с притискане на гръбначния мозък.
• Консултация с невропсихилог – провежда се пълна оценка на когнитивните функции с цел скринингово изследване за АЛС-плюс клиничните форми, при които може да се наблюдава фронто-темпорална деменция като част от клиничния синдром.
• Консултация с УНГ – оценка за наличие на булбарна/псевдобулбарна пареза/парализа.
• Изследване на АКР (алкално-киселинно равновесие) от венозна кръв и ФИД (функционално изследване на дишането) – за оценка на дихателните функции.

На потвърдените клинично пациенти се снемат 2 скали – Ревизираната АЛС скала за оценка на функционирането (ALSFRS-R; ALS Functional Rating Scale – Revised) и Скалата за увреда на ЦДН (UMNS; Upper motor neuron Scale).

При потвърдените клинично пациенти се провежда молекулярно-генетичен анализ за откриване на мутации в таргетните за АЛС гени.

Към настоящия момент терапевтичните възможности за повлияване на АЛС са ограничени.

Терапевтичният алгоритъм, който използваме, включва:

• Рилутек (Rilutek; Riluzole) 50mg – прием по 2 табл. дневно, при проследяване на чернодробните биохимични показатели,
• и антиоксидантни хранителни добавки – Витамин С във високи дози – 3 табл. дневно от 400-500mg, Витамин Е – 2 табл. дневно от 400mg, и Co-Enzyme Q10 – 2 табл. дневно то 200mg.

В редица страни са налице експериментални проучвания, както с медикаменти, така и със стволови клетки.

При одобрение на някое от тях от ЕМА на територията на Европейския съюз, ще бъде своевременно оповестена актуална информация.