Вродени миотонии

Myotonia congenita e заболяване, клинично характеризиращо се с нарушена релаксация след силна мускулна контракция (миотония). Дължи се на мутации в CLCN1- гена, кодиращ волтаж-зависим хлорен канал в мускулните клетки (7q35). В зависимост от начина на унаследяване различаваме автозомно доминантната (АД) конгенитална миотония (КМ) тип Thomsen и автозомно рецесивната (АР) миотония тип Becker.

Началото на клиничните прояви при КМ тип Becker е обикновено в първото, значително по-рядко във второто и третото десетилетие. Клинична характеристика:

1. Стегнатост на мускулатурата след покой, подобряваща се след продължителни упражнения.
2. Сковаността намалява след няколко повторения на едно и също движение- Warm-up феномен.
3. При някои пациенти - значителна преходна слабост след почивка, по-силно изразена за горните крайници.
4. Псевдоатлетичен хабитус- от умерена до изразена мускулна хипертрофия (по-голям обем на мускулите), която вероятно се развива поради хронично повишената мускулна активност.
5. В сравнение с болестта на Thomsen, хората, засегнати от рецесивната генерализирана миотония (Becker), имат по-тежка миотония и преходни периоди (<1 мин) на слабост при започване на движение, особено след продължителна почивка.
6. Латентната миотония (когато няма клинична симптоматика, а само ЕМГ данни) може да стане клинично изявена по време на менструация, която да е медиирана от половите хормони.
7. Други фактори, които могат да засилят миотонията- приложението на калий, емоционалния стрес, хипотиреоидизъм и деполяризиращи анестетици.
8. Рядко- болезнени мускулни крампи или миалгия (мускулна болка), особено по време на почивка след енергични упражнения.
9. Възможна атрофия на предмишниците (намаляване обема на мускулите), отслабени рефлекси на горните крайници, ограничени движения на китката също са наблюдавани.

Симптоматиката при КМ тип Thomsen може да започне от раждането до ранно детство. Основен клиничен признак е стегнатост на мускулатурата, особено след почивка, подобряваща се след физическа активност. Първият симптом може да бъде забавено отпускане на клепачите след кихане или по време на плач. При бебета- необичайно силно развити мускули в крайниците, но явна мускулна хипертрофия в ранна детска възраст е рядка. Мускулите са сковани, особено в краката, има затруднение при изправяне от седнало положение и при изкачване на стълби. Болестта на Томсен може да варира по тежест от лека, умерена и тежка, като тежките случаите са редки. Продължителността на живота е нормална и засегнатите лица могат да водят удовлетворяващ начин на живот. Липсва прогресия на симптомите.

Натриевите каналопатии са автозомно-доминантни заболявания, обуславени от мутации в гена SCN4A, локализиран в хромозома17q23.1-25.3.6. Към тази група се отнасят натриево-канална вродена миотония, хиперкалиемична периодична парализа, калий -зависимата миотония и вродената парамиотония. Над 50 мутации в SCN4A- гена са свързани с миотония или периодична парализа.

Натриево-канална вродена миотония се характеризира със скованост на мускулите, особено след почивка, подобряваща се след неколкократно повтаряне на едно и също движение без епизоди на периодична парализа (мускулна слабост). Заболяването може да започне от раждането до ранно детство и се представя със забавено отпускане на клепачите след кихане или по време на плач, по-тежко са засегнати долните крайници- има затруднение при изправяне от седнало положение и при изкачване на стълби, необичайно силно развити мускули в крайниците. Детето изглежда непохватно и има затруднения с движенията след почивка. Продължителността на живота е нормална и засегнатите лица могат да водят удовлетворяващ начин на живот.

Конгениталната парамиотония е автозомно-доминантно заболяване. Началото е от раждането. Клиничните признаци са миотония, задълбочаваща се от неколкократни мускулни съкращения. Парамиотонията може да бъде последвана от мускулна слабост. Тежестта на миотонична скованост, в много от случаите зависи от температурата на околната среда, като се наблюдава влошаване на оплакванията при по-ниски температури. Най-често засегнати от миотония са клепачите, лицето и ръцете, вероятно защото тези мускулни групи са по-податливи на охлаждане. При изразено охлаждане или след тежки физически натоварвания, пациентите с вродена парамиотония може да имат епизоди на слабост, типични за хиперкалиемичната периодична парализа.

Хиперкалиемичната периодична парализа е автозомно-доминантно заболяване. Началото на заболяването е от ранно детство до второ десетилетие. Клинично се проявява с епизоди на мускулна слабост, обикновено сутрин, продължаващи от 10мин. до около 1 час, много рядко до 1-2 дни. По време на пристъпите нивото на серумния К е на или над горната референтна граница. Някои пациенти имат признаци на миотония преди или в началото на епизодите на мускулната слабост, други показват признаци на парамиотония, а при трети миотоничните признаци отсъстват. Провокиращи тестове за епизодите са почивка след упражнения, гладуване и орален прием на К. Хиперкалиемичната периодична парализа се счита за относително доброкачествено заболяване, но последните проучвания показват, че възприятието на пациентите за качеството им на живот е нарушено.

Нормокалиемична периодична парализа. Епизодите на мускулна слабост могат да продължат няколко дни без повишаване концентацията на серумния К.
Калий-зависимата миотония е с автозомно-доминантно унаследяване. Различават се флуктуираща, при която миотонията се появява и изчезва в различни дни и се провокира от физически упражнения, и перманентна (постоянна) миотония, проявяваща се с персистираща, генерализирана миотония и мускулна хипертрофия, особено в областта на шията и рамената.

Основният подход в терапията на вродените миотони е блокирането на Na + канали. Медикаментите, които намират приложение в терапията на ВМ, са Carbamazepin и Meхiletine.

При непоносимост към Meхiletine, може да се прилага Flecainide.