Пояс-крайник прогресивна мускулна дистрофия
Етиология и патогенеза
Пояс-крайник прогресивната мускулна дистрофия (ПКМД) е голяма хетерогенна група наследствени мускулни заболявания, включващи слабост на проксималните тазови или раменни мускули. Клиничният фенотип варира и включва както тежки форми с ранно начало, до по-леки форми с късно начало и бавна прогресия. Те са генетично хетерогенна група, при която все още молекулярно- генетичната диагноза остава предизвикателство.
Различните форми на ПКМД нямат общ патофизиологичен механизъм. Всяка форма на заболяването се причинява от мутации в гени, отговорни за производството на различни мускулни протеини, ензими или други клетъчни и субклетъчни структури.
Известните форми до този момент са общо 30 - 6 от тях се унаследяват автозомно-доминантно (от един болен родител, носител на патогенната мутация) и 24, които са автозомно- рецесивни (от двама здрави родители, които са носители на мутация).
Автозомно- доминантните форми са по-редки и представляват около 10% всички заболели. Има голяма вариация в разпространението на подгрупите на ПКМД, като се наблюдава повишена честота в някои етнически групи, общества или територии, предполагаща потенциален ефект на родоначалника.
Клинични прояви
Началото на заболяването е различно спрямо формата на ПКМД. При някои е характерно начало в детска възраст (има описани случаи с начало след раждането), такива, появили се в млада или юношеска възраст и такива с късно начало с бавна прогресия и на практика запазване на самостоятелната походка през целия живот.
Въпреки различните механизми за възникване на мускулната слабост, всички форми на заболяването имат общи белези.
Клиничната картина обичайни включва първоначално появила се проксимална мускулна слабост в долните крайници, съпроводена или последвана от слабост в раменния пояс. Тази слабост се изразява в трудности при изправяне от клекнало положение, трудно изкачване на стълби, затруднено тичане, затруднено задържане на ръцете повдигнати над главата, което в ежедневието включва затруднено носене на тежести с ръцете.
Обичайно слабостта в раменния пояс се появява по-късно в хода на заболяването, но може да бъде и от ранните прояви. В последствие се развива атрофия (отслабване) на засегантите мускули. Променя се походката на пациентите, става клатушкаща се.
Други чести прояви са криловидни лопатки, лумбална хиперлордоза, изразяваща се с изпъкване на кръстната част на гръбнака с издаване на корема напред, аксиална слабост с трудности при изправяне от легнало положение, псевдохипепртрофия на подбедриците, скъсение на Ахилесовите сухожилия.
Изследвания за поставяне на диагнозата
Диагнозата се поставя на базата на подробна анамнеза, включително и фамилна, клиничен преглед, който включва и изследване на мускулната сила, биохимични изследвания, от които от основно значение са стойностите на КФК (креатинфосфокиназа), които могат да варират от леко повишени до 10 пъти над нормата.
От значение е провеждане на ЕМГ, за да се установи мускулно увреждане. Оценяват се сърдечния статус и дихателната функция, които могат да бъдат засегнати.
Все по-голямо значение има магнитно- резонансният образ на мускулите при ПКМД, като някои форми имат специфични характеристики, спомагащи за по-лесното поставяне на диагноза.
Молекулярно-генетичното изследване поставя окончателно диагнозата, като в последните години панелите от гени и съвременните методи на генетични изследвания (NGS, WES) излизат на преден план. Когато пациентът се намира в определена група, за която е известно повишено разпространение за някоя форма ПКМД, тогава може да се насочи за изследване към конкретен ген или мутация.
При установяване на генетична мутация, е необходимо провеждане на генетична консултация, за да се определи риска от предаване ма заболяването в поколенията и предотвратяване от нови случаи на заболели в семейството.
Какви могат да са погрешните диагнози
В диференциално-диагностичен план проксималната мускулна слабост е проява на други дистрофични и недистрофични заболявания.
На първо място стоят дистрофинопатиите, миотоничните дистрофии, фацио-скапуло-хумералната мускулна дистрофия, спинална мускулна атрофия, които имат и други специфични характеристики.
От недистрофичните причини най-чести са възпалителни миопатии, стероид-асоциирани миопатии, миопатии при патология на щитовидната жлеза.
Лечение и проследяване
Лечението на ПКМД е предимно поддържащо, няма налична терапия, модифицираща хода на заболяването.
Целите на терапията включват поддържане на подвижност и функционална независимост, лекуване на свързаните усложнения и осигуряване на максимално добро на качеството на живот.
Препоръчва се мултидисциплинарно лечение в центрове с опит в невромускулните заболявания, за да се осигури оптимална грижа.
Необходимо е проследяване на сърдечна и дихателна функция с ЕКГ, ЕхоКГ, ФИД, профилактика на вторичните ставно-мускулни усложнения (контрактури, сколиоза), провеждане на ежедневна рехабилитация.
Постоянно напредващите молекулярно-генетични терапевтични подходи демонстрират обещаващи нови възможности за лечение под формата на exone skipping и генна терапия.
Скринингови програми
В България са установени пациенти с 5 форми ма ПКМД.
Най-честата е гамасаркогликанопатията, която се унаследява АР и се среща в ромски етнос с произход от няколко региона в североизточна България. Тя е с тежко протичаща клининка картина с ранно начало в детска възраст, без засягане на сърдечната мускулатура.
След това се намира калпаинопатията, която е по-честа в нейната АР форма, но има описано 1 семейство и АД калпаинопатия.
На трето място е телетонинопатия, която е наблюдавана при българо-мохамедани с произход от Смолян и Рудозем.
Установени са пациенти с ПКМД2Z, която е рядка форма в световен мащаб, която има специфичен модел на засягане на мускулите, наблюдаван от МРТ на мускули.
Тези характерискики следват да се имат предвид при насочването на пациенти, суспектни за ПКМД за поставянето на диагнозата. Проксималната мускулна слабост с начало в различна възраст е и характеристика на Болестта на Помпе, която е генетично метаболитно заболяване, при което в организма липсва или е дефицитен един ензим (кисела алфа-глюкозидаза), необходим за разграждането на гликогена до глюкоза. За това заболяване има специфично ензим-заместително лечение, както и се провежда безплатен биохимичен скрининг на пациенти с неясна проксимална мускулна слабост.
Европейски проекти
Успешното проучване на механизмите на възникване и начините за повлияване на НМЗ зависи от координираните усилия на национално и международно ниво
